INSTRUCTIONS

Ce questionnaire porte sur vos symptômes ainsi que votre capacité à effectuer certaines activités. S'il vous plaît répondre à chaque question, en fonction de votre état ​​dans la dernière semaine, en cliquant sur le numéro approprié. Si vous n'avez pas eu l'occasion d'exercer une activité dans la semaine écoulée, s'il vous plaît faire votre meilleure estimation de la réponse qui serait le plus précis. Il n'est pas question que la main ou le bras que vous utilisez pour effectuer l'activité, s'il vous plaît réponse en fonction de votre capacité indépendamment de la façon dont vous effectuez la tâche.

• Prénom:

• Nom de famille:

• E-mail:

Cochez si vous êtes d'accord d'être sollicité(e)s par le cabinet du docteur pour avis ou information.

		Aucune difficulté	Difficulté légère	Difficulté moyenne	Difficulté importante	Impossible
1. Dévisser un couvercle serré ou neuf.		1	2	3	4	5
2. Effectuer des tâches ménagères lourdes (nettoyage des sols ou des murs).		1	2	3	4	5
3. Porter des sacs de provisions ou une mallette.		1	2	3	4	5
4. Se laver le dos.		1	2	3	4	5
5. Couper la nourriture avec un couteau.		1	2	3	4	5
6. Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l'épaule du bras ou de la main. (bricolage, tennis, golf, etc..).		1	2	3	4	5
		Pas du tout	Légèrement	Moyennement	Beaucoup	Extrêmement
7. Pendant les 7 derniers jours, à quel point votre épaule, votre bras ou votre main vous a-t-elle gêné dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule réponse)?		1	2	3	4	5
		Pas du tout limité	Légèrement limité	Moyennement limité	Très limité	Incapable
8. Avez-vous été limité dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles en raison de problèmes à votre épaule, votre bras ou votre main?		1	2	3	4	5
		Aucune	Légère	Moyenne	Importante	Extrême
9. Douleur de l'épaule, du bras ou de la main.		1	2	3	4	5
10. Picotements ou fourmillements douloureux de l'épaule, du bras ou de la main.		1	2	3	4	5
		Pas du tout perturbé	Un peu perturbé	Moyennement perturbé	Très perturbé	Tellement perturbé que je ne peux pas dormir
11. Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule, de votre bras ou de votre main ? (entourez une seule réponse)?		1	2	3	4	5

Quel est votre niveau de satisfaction:

• 0 – pas du tout satisfait(e)
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10 très satisfait(e)

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